TUmeurs THYroïdiennes REFractaires.
Vivre sans thyroïde :

Association de patients issue d’un forum de discussion Internet créé en 2000, destiné à tous les patients atteints d’une pathologie de la thyroïde. Le site permet de s’informer, de poser des questions, d’échanger avec d’autres malades et de trouver du soutien moral. L’association cherche à améliorer la connaissance et la prise en charge des maladies de la thyroïde et à défendre au mieux les intérêts des patients.

La ligue contre le cancer :

La Ligue Nationale contre le Cancer :  Organisation non gouvernementale créée en 1918, la Ligue a pour missions la prévention et la promotion des dépistages des cancers, l'accompagnement des personnes malades et de leurs proches et le soutien financier de la recherche publique dans tous les domaines touchant à la cancérologie.

Institut national du cancer :

L'Institut national du cancer (INCa) est l’agence d'expertise sanitaire et scientifique en cancérologie de l’État chargée de coordonner les actions de lutte contre le cancer.

e. Les traitements 
  • La chirurgie

Lorsque les localisations de cancer thyroïdien réfractaire sont localisées (métastases ou récidive dans le cou) et que celles-ci sont jugées opérables par le chirurgien, une exérèse chirurgicale peut être proposée.

  • Traitements locaux

La radiothérapie est un traitement locorégional qui peut cibles les métastases ganglionnaires cervicales et  médiastinales pour prévenir la rechute de la maladie dans cette zone ou détruire la maladie persistante. Une irradiation de métastases peut également être proposée pour obtenir un contrôle local de la maladie au niveau osseux, cérébral ou plus rarement pulmonaire.

Les traitements locaux radioguidés peuvent être utilisés pour traiter localement des métastases au niveau osseux ou pulmonaire le plus souvent. Plusieurs techniques sont possibles : la radiofréquence, la cryoablation, les micro-ondes. Au niveau osseux ils peuvent être associés à une cimentoplastie pour consolider l’os. Ces traitements sont pratiqués par les radiologues avec un guidage par scanner, sous anesthésie. Ils nécessitent une courte hospitalisation et sont le plus souvent très bien tolérés.

  • Thérapies ciblées

Les thérapies ciblées sont des traitements administrés par voie orale. Il s’agit d’une classe médicamenteuse très vaste. Ces médicaments inhibent l’angiogenèse tumorale et ciblent des molécules impliquées dans le développement des cellules cancéreuses. Dans les cancers thyroïdiens différenciés réfractaires, nous disposons à ce jour de 2 thérapies ciblées ayant l’autorisation de mise sur le marché en France : le sorafénib et le lenvatinib. Pour le traitement des cancers médullaires, 2 thérapies ciblées ont l’autorisation de mise sur le marché : le vandétanib et le cabozantinib. Seule le vandétanib est accessible actuellement en France. L’objectif de ces traitements est de bloquer la progression tumorale avec le maintien d’une qualité de vie correcte par la gestion des effets indésirables du traitement.

  Le sorafénib (Nexavar®) permet d’obtenir une stabilisation ou une réponse tumorale respectivement chez 74 et 12% des patients [Brose, Lancet 2014]. Il est pris à la dose de 800mg par jour, en 2 prises. Les effets indésirables les plus fréquents sont les troubles digestifs (diarrhées), les éruptions cutanées, les syndromes mains-pieds et l’hypertension artérielle.

Le lenvatinib (Lenvima®) permet d’obtenir une stabilisation ou une réponse tumorale respectivement chez 15 et 65% des patients [Schlumberger, NEJM 2015]. Il est administré à la dose de 24mg par jour, en une prise. Les effets indésirables les plus fréquents sont l’hypertension artérielle, les diarrhées, la fatigue, la perte d’appétit et la perte de poids.

Le vandétanib (Caprelsa®) permet d’obtenir un contrôle de la maladie chez 87% des patients avec un cancer médullaire de la thyroïde [Wells, JCO 2012]. Il est administré à la dose de 300mg par jour, en une prise. Les effets indésirables les plus fréquents sont les troubles digestifs (diarrhées, nausées), cutanées et l’hypertension artérielle.

Le cabozantinib (Cometriq®) permet d’obtenir une stabilisation ou une réponse tumorale respectivement chez 48 et 28% des patients [Elisei, JCO 2013]. Il est administré à la dose de 140mg par jour, en une prise. Les effets indésirables les plus fréquents sont les troubles digestifs (diarrhées, nausées), le syndrome mains-pieds, la perte d’appétit et la perte de poids. Ce traitement est actuellement uniquement disponible dans le cadre d’essais thérapeutiques en France.

Lors de l’initiation de ces traitements, une surveillance rapprochée est indispensable pour vérifier la bonne tolérance du traitement et adapter la dose du traitement quand ceci est nécessaire. Des interactions médicamenteuses sont possibles avec des médicaments d’usage courant. La surveillance comprend un examen clinique, une surveillance biologique et cardiaque (Electrocardiogramme, échographie cardiaque) et un bilan d’imagerie tous les 2 à 3 mois pour évaluer l’efficacité.

  • Chimiothérapie

La chimiothérapie est un traitement est un traitement systémique qui peut être utilisé :

Dans les cancers thyroïdiens différenciés réfractaires en cas de cancers plus agressifs avec une évolution rapide ou pour des patients pour lesquels les thérapies ciblées sont contre indiquées.

Dans les cancers anaplasiques de la thyroïde en association avec la radiothérapie cervico-médiastinale.

Dans les cancers médullaires en cas de contre-indication ou d’inefficacité des thérapies ciblées.

  • Essais thérapeutiques

Il existe relativement peu de traitements systémiques disponibles à ce jour pour le traitement du cancer thyroïdien réfractaire et il est rare d’obtenir une guérison avec les traitements actuels. La recherche de nouveau traitement nécessite la mise en place d’essais thérapeutiques (ou protocole) pour évaluer l’efficacité de ces traitements et leur tolérance.

  • Surveillance

Au moment du diagnostic de cancer thyroïdien réfractaire, en fonction de la présence de symptômes, de l’importance du volume des métastases et de la vitesse d’évolution, une simple surveillance peut être envisagée (à l’exception des carcinomes anaplasiques).

La surveillance comprend l’examen clinique, le dosage des marqueurs tumoraux, des examens d’imagerie : échographie, scanners, tomographie par émission de position au fluoro-désoxyglucose (TEP-FDG). Le type d’examens réalisés et le rythme de surveillance sont décidés en fonction du volume des métastases et de la rapidité d’évolution. Il varie le plus souvent entre 4 et 12 mois.

D’emblée ou au cours de la surveillance, un traitement peut être envisagé si le cancer thyroïdien provoque des symptômes cliniques ou que le volume des métastases et leur rapidité d’évolution le justifient. Dans le cas où un traitement est entrepris, les modalités et le rythme de surveillance sont adaptés pour s’assurer de la bonne tolérance et de l’efficacité du traitement.

Les propositions de traitement ou de surveillance sont discutés en réunions de concertation pluridisciplinaires.      

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a. L’aspect clinique
  1. La base de données
    Les données cliniques des patients présentant une tumeur réfractaire de la thyroïde sont collectées dans une base de données dont la gestion est assurée par Gustave Roussy. La saisie des données est par contre décentralisée au niveau de chaque centre de compétence qui enregistre les données des patients présentés en RCP régionale et en RCP Nationale. Chaque centre a libre accès à ses propres patients. Gustave Roussy, assure la gestion de la base de données dans son ensemble (c'est-à-dire de tous les patients).

    Par ailleurs les centres participant au réseau pourront avoir accès à l’ensemble des données de la base dans le cas d’un protocole de recherche (avec présentation d’un projet écrit envoyé au coordinateur et validée lors d’une RCP nationale TUTHYREF).

    L’exhaustivité de l’enregistrement des patients dans la base de données sera confirmée par la comparaison entre les cas enregistrés dans cette base de données et les cas déclarés lors de l’évaluation annuelle.

  2. L’évaluation
    L’évaluation de l’activité des centres experts régionaux et du centre expert national et du fonctionnement du réseau est annuelle. Elle repose sur des indicateurs d’activités. Un rapport annuel d’activité est rédigé et transmis à l’INCa.

  3. Les indicateurs
  • Composition de la RCP régionale et participation des centres experts régionaux à la RCP nationale
  • Nombre de patients présentés pour la première fois en RCP nationale, soit dès le diagnostic, soit lors du suivi
  • Origine géographique des patients.
  • Nombre total de patients suivis dans la région par an.
  • Nombre de patients présentés par le centre de compétence à la RCP Nationale.
  • Nombre de patients inclus dans les essais cliniques.
  • Nombre de cas transmis à la base de données.
  • Nombre FMC/ Nombre de réunions « Information des patients » dans la région.
  • Liste des présentations aux congrès et publication

b. L’aspect anatomopathologique

Une des missions des réseaux de tumeurs rares labellisés par l’INCa est d’organiser une double-lecture histologique des tumeurs. En effet, cette double lecture est utile puisque les cancers thyroïdiens réfractaires sont des tumeurs rares.

Des analyses moléculaires peuvent être réalisées à la recherche de mutations somatiques afin d’orienter la prise en charge thérapeutique.

c. L’aspect biologique

Les prélèvements tumoraux (tumeur primitive, tissu métastatique, tissu normal) seront stockés dans un centre de ressources biologiques (CRB) local.

Un lien sera établi avec la base de données histo-pathologiques et la base de données cliniques.

Les études projetées à partir de ces prélèvements seront présentées à l’ensemble des participants avant de débuter.

d. L’aspect imagerie
  • L’échographie cervicale permet en préopératoire de caractériser le nodule suspect de cancer etde rechercher la présence de ganglions cervicaux suspects d’être des métastases. Elle permet également de guider la cytoponction à l’aiguille fine. L’échographie est répétée en post-opératoire pour orienter les traitements ultérieurs et pour la surveillance.
  • Un scanner cervico-thoracique (ou cervico-thoraco-abdominopelvien) peuvent être réalisés en pré-opératoire ou ultérieurement dans le suivi en cas de suspicion de maladie métastatique.
  • Une tomographie par émission de position au fluoro-désoxyglucose (TEP-FDG) peut être réalisée en pré-opératoire ou après la chirurgie en cas de suspicion de maladie à distance et dans le cadre de la surveillance d’une maladie métastatique connue
  • La scintigraphie après prise d’iode 131 à un intérêt à visée thérapeutique mais également diagnostique. Cette scintigraphie est souvent couplée à un scanner de repérage qui permet de déterminer précisément la localisation de l’iode et de repérer des métastases non fixantes.
  • Autres explorations : Une imagerie par résonance magnétique (IRM) du rachis, d’autres régions osseuses ou du foie peuvent être prescrit en cas de suspicion de métastases.

 

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