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TUmeurs THYroïdiennes REFractaires.
e. Les traitements 
  • La chirurgie

Lorsque les localisations de cancer thyroïdien réfractaire sont localisées (métastases ou récidive dans le cou) et que celles-ci sont jugées opérables par le chirurgien, une exérèse chirurgicale peut être proposée.

  • Traitements locaux

La radiothérapie est un traitement locorégional qui peut cibles les métastases ganglionnaires cervicales et  médiastinales pour prévenir la rechute de la maladie dans cette zone ou détruire la maladie persistante. Une irradiation de métastases peut également être proposée pour obtenir un contrôle local de la maladie au niveau osseux, cérébral ou plus rarement pulmonaire.

Les traitements locaux radioguidés peuvent être utilisés pour traiter localement des métastases au niveau osseux ou pulmonaire le plus souvent. Plusieurs techniques sont possibles : la radiofréquence, la cryoablation, les micro-ondes. Au niveau osseux ils peuvent être associés à une cimentoplastie pour consolider l’os. Ces traitements sont pratiqués par les radiologues avec un guidage par scanner, sous anesthésie. Ils nécessitent une courte hospitalisation et sont le plus souvent très bien tolérés.

  • Thérapies ciblées

Les thérapies ciblées sont des traitements administrés par voie orale. Il s’agit d’une classe médicamenteuse très vaste. Ces médicaments inhibent l’angiogenèse tumorale et ciblent des molécules impliquées dans le développement des cellules cancéreuses. Dans les cancers thyroïdiens différenciés réfractaires, nous disposons à ce jour de 2 thérapies ciblées ayant l’autorisation de mise sur le marché en France : le sorafénib et le lenvatinib. Pour le traitement des cancers médullaires, 2 thérapies ciblées ont l’autorisation de mise sur le marché : le vandétanib et le cabozantinib. Seule le vandétanib est accessible actuellement en France. L’objectif de ces traitements est de bloquer la progression tumorale avec le maintien d’une qualité de vie correcte par la gestion des effets indésirables du traitement.

  Le sorafénib (Nexavar®) permet d’obtenir une stabilisation ou une réponse tumorale respectivement chez 74 et 12% des patients [Brose, Lancet 2014]. Il est pris à la dose de 800mg par jour, en 2 prises. Les effets indésirables les plus fréquents sont les troubles digestifs (diarrhées), les éruptions cutanées, les syndromes mains-pieds et l’hypertension artérielle.

Le lenvatinib (Lenvima®) permet d’obtenir une stabilisation ou une réponse tumorale respectivement chez 15 et 65% des patients [Schlumberger, NEJM 2015]. Il est administré à la dose de 24mg par jour, en une prise. Les effets indésirables les plus fréquents sont l’hypertension artérielle, les diarrhées, la fatigue, la perte d’appétit et la perte de poids.

Le vandétanib (Caprelsa®) permet d’obtenir un contrôle de la maladie chez 87% des patients avec un cancer médullaire de la thyroïde [Wells, JCO 2012]. Il est administré à la dose de 300mg par jour, en une prise. Les effets indésirables les plus fréquents sont les troubles digestifs (diarrhées, nausées), cutanées et l’hypertension artérielle.

Le cabozantinib (Cometriq®) permet d’obtenir une stabilisation ou une réponse tumorale respectivement chez 48 et 28% des patients [Elisei, JCO 2013]. Il est administré à la dose de 140mg par jour, en une prise. Les effets indésirables les plus fréquents sont les troubles digestifs (diarrhées, nausées), le syndrome mains-pieds, la perte d’appétit et la perte de poids. Ce traitement est actuellement uniquement disponible dans le cadre d’essais thérapeutiques en France.

Lors de l’initiation de ces traitements, une surveillance rapprochée est indispensable pour vérifier la bonne tolérance du traitement et adapter la dose du traitement quand ceci est nécessaire. Des interactions médicamenteuses sont possibles avec des médicaments d’usage courant. La surveillance comprend un examen clinique, une surveillance biologique et cardiaque (Electrocardiogramme, échographie cardiaque) et un bilan d’imagerie tous les 2 à 3 mois pour évaluer l’efficacité.

  • Chimiothérapie

La chimiothérapie est un traitement est un traitement systémique qui peut être utilisé :

Dans les cancers thyroïdiens différenciés réfractaires en cas de cancers plus agressifs avec une évolution rapide ou pour des patients pour lesquels les thérapies ciblées sont contre indiquées.

Dans les cancers anaplasiques de la thyroïde en association avec la radiothérapie cervico-médiastinale.

Dans les cancers médullaires en cas de contre-indication ou d’inefficacité des thérapies ciblées.

  • Essais thérapeutiques

Il existe relativement peu de traitements systémiques disponibles à ce jour pour le traitement du cancer thyroïdien réfractaire et il est rare d’obtenir une guérison avec les traitements actuels. La recherche de nouveau traitement nécessite la mise en place d’essais thérapeutiques (ou protocole) pour évaluer l’efficacité de ces traitements et leur tolérance.

  • Surveillance

Au moment du diagnostic de cancer thyroïdien réfractaire, en fonction de la présence de symptômes, de l’importance du volume des métastases et de la vitesse d’évolution, une simple surveillance peut être envisagée (à l’exception des carcinomes anaplasiques).

La surveillance comprend l’examen clinique, le dosage des marqueurs tumoraux, des examens d’imagerie : échographie, scanners, tomographie par émission de position au fluoro-désoxyglucose (TEP-FDG). Le type d’examens réalisés et le rythme de surveillance sont décidés en fonction du volume des métastases et de la rapidité d’évolution. Il varie le plus souvent entre 4 et 12 mois.

D’emblée ou au cours de la surveillance, un traitement peut être envisagé si le cancer thyroïdien provoque des symptômes cliniques ou que le volume des métastases et leur rapidité d’évolution le justifient. Dans le cas où un traitement est entrepris, les modalités et le rythme de surveillance sont adaptés pour s’assurer de la bonne tolérance et de l’efficacité du traitement.

Les propositions de traitement ou de surveillance sont discutés en réunions de concertation pluridisciplinaires.      

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